一、项目概况
1、履约期限：合同签订生效之日起至2028年12月31日，期满后根据实际情况进行另行招标。服务内容为三年期（2026年1月1日-2028年12月31日）的阜新市城镇职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险。
2、履约地点：市本级(含五区)、阜新县、彰武县。
3、付款方式：根据城镇职工、城乡居民医保全地区实际参保缴费人数（含困难群体）和当年筹资标准核算保费。大额保险、大病保险实行收支两条线，由阜新市医疗保障事务服务中心（采购人）协调阜新市财政局向中标商业保险公司统一划拨。
4、验收
验收标准：按采购人考核标准为验收依据；
验收程序：按照辽宁省政府采购履约验收管理办法的通知规定执行；
验收报告：验收合格，由采购人出具验收报告；
组织验收主体：本项目的履约验收工作由采购人依法组织实施。
5、热线支持：24小时 现场支持：（ 2 ）小时内响应；（ 4 ）小时内到达
6、售后服务网络：供应商在本市有分公司或在本市设立服务网点等作为常驻服务机构（提供常驻服务机构地址、联系方式等）。
7、本项目的特定资格要求：（1）001包组-005组包具有中国保险监督管理委员会颁发的《经营保险业务许可证》，业务范围应包含健康保险业务的保险公司；（2）参与001包组、002包组、003包组、005包组的投标人还需承诺按照《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）相关要求执行，提供加盖投标人公章的承诺函（格式自拟），（3）本项目允许分公司参与投标，分公司参与投标的应具有总公司出具的授权书（格式自拟），同1包组总公司只能授权1家分公司，否则该包组相关投标均无效。
8、本项目为固定报价，投标人在开标一览表中所填金额必须与采购预算一致，不允许调整，否则投标无效。
二、服务内容
（一）保险期限
阜新市城镇职工大额医疗费用补助（以下简称“大额保险”）、城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）的保险期限为三年（2026年1月1日-2028年12月31日）。
（二）保障内容
1、保障对象：
（1）大额保险的保障对象为每年实际缴纳城镇职工基本医疗保险的参保人员。
（2）大病保险的保障对象为每年实际缴纳城乡居民基本医疗保险的参保人员。
2、保障范围：
（1）城镇职工大额医疗费用补助
年度内（自然年度）参保职工发生的住院医疗费用、职工门诊共济、门诊特慢病、高值药品达到医保统筹基金支付限额后，方可享受职工大额保险待遇。
（2）市城乡居民大病保险
①年度内（自然年度）参保居民发生的医疗费用经城乡居民医保报销后，自付的合规医疗费用（城乡居民医保政策范围内发生的自付费用）年度累计超过大病起付线以上的部分，实行分段补偿；
②我市参保的医疗救助对象及苯丙酮尿症患儿等特殊群体，按照医疗救助及苯丙酮尿症相关政策执行；
③其他政策明确要求纳入大病保险支付范围的事项。
3、保障水平：
（1）城镇职工大额医疗费用补助
在一个自然年度内，参保人员累计发生符合基本医疗保险报销规定的医疗费用，超出阜新市基本医疗保险统筹基金最高支付限额（8万元）以上的部分进入大额保险赔付范围，由大额保险按照相关规定支付，大额保险年度内报销比例为80%，最高支付限额为48万元；
（2）市城乡居民大病保险
起付线按照上一年度全市城乡居民人均可支配收入的50%确定。对建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等贫困群体，起付线在此标准基础上降低50%。
①大病保险年度起付标准调整为13000元，特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、农村返贫致贫人口和监测帮扶对象大病保险年度起付标准为6500元；
②参保居民发生的医疗费用经城乡居民医保报销后，自付的合规医疗费用年度累计超过大病保险起付线以上的部分，实行分段补偿累进计算。具体补偿标准如下:
0-5万元以内（含5万元） 支付比例为60%
5万元-10万元（含10万元） 支付比例为65%
10万元以上 支付比例为70%
低保对象、特困人员、孤儿和返贫致贫人口的大病保险支付比例75%。
②城乡居民大病保险年度最高支付限额设为40万元，特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、农村返贫致贫人口和监测帮扶对象不设封顶线，连续参保和零报销激励提高最高支付限额，按参保长效机制有关规定执行。
以上标准均为现行医保政策，具体将根据国家、省相关规定及我市城镇职工、城乡居民收入变化情况进行动态调整。
4、包组划分
阜新市城镇职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险标的划分5个包组，兼投不兼中，包组划分情况如下：
001包：市本级城乡居民（含5区）大病保险
保险区域为阜新市市本级(含五区)，居民参保人数206244人，预计筹资金额：26,810,000.00元。
002包：阜新县城乡居民大病保险
保险区域为阜新县23个乡镇及城区居民，居民参保人数306581人，预计筹资金额：39,860,000.00元。
003包：彰武县城镇职工大额医疗费用补助及城乡居民大病保险
保险区域为彰武县，职工参保人数约为37890人，居民参保人数约为243008人，预计筹资金额：35,200,000.00元。
004包：市本级（不含五区）城镇职工大额医疗费用补助
保险区域为阜新市市本级(不含五区)，职工参保人数约为365619人，预计筹资金额：34,580,000.00元。
005包：阜新县、阜新市内五区城镇职工大额医疗费用补助及阜新县管辖12个乡镇城乡居民大病保险
保险区域为阜新县、阜新市内五区、阜新管辖12个乡镇，职工参保人数约为152048人，居民参保人数约为132495人，预计筹资金额：32,240,000.00元。
（以上数据为2025年12月数据，实际投保人数以当期数据为准。)
5、投保人与被保险人
阜新市医疗保障事务服务中心（采购人）为投保人，划分后的保险区域内的阜新市城镇职工、城乡居民参保缴费人员为被保险人。
（三）筹资标准
1、城镇职工大额医疗费用补助
(1)单位缴费人员大额保险的保费按每人每年100元缴纳（趸缴企业除外）。
(2)市本级原国有、集体困难一次性趸缴企业参保人员按每人每年34元缴纳。
(3)阜蒙县原国有、集体困难一次性趸缴企业参保人员按每人每年50元缴纳。
(4)彰武县原国有、集体困难一次性趸缴企业参保人员按每人每年40元缴纳。
2、市城乡居民大病保险
2026年大病保险筹资标准暂定为每人130元，筹资标准将按照国家、省有关要求，结合我市居民医保和大病保险基金运行情况进行合理调整，清算时以最终确定的筹资标准为准。
（四）资金划拨方式
根据城镇职工、城乡居民医保全地区实际参保缴费人数（含困难群体）和当年筹资标准核算保费。大额保险、大病保险实行收支两条线，由阜新市医疗保障事务服务中心（采购人）协调阜新市财政局向中标商业保险公司统一划拨。
（五）盈亏处理
本协议期满后由医保部门委托有资质的第三方审计中介机构进行审计，主要包括合同履行情况，参保人数、保费收入、理赔支出、费用支出、盈亏数据等内容，相关费用由承保的商业保险机构按承保份额承担。原则上审计工作应不晚于次年上半年结束。依据审计机构提供的年度审计报告中盈亏数据，中标保险公司按各自承保份额分配利润或承担亏损。
1、城镇职工大额医疗费用补助
城镇职工大额保险协议期满清算一次，清算范围为协议期内所有应理赔案卷。中标保险公司应在清算前应赔尽赔。具体清算公式为：盈余清算=保费收入-理赔支出-保费收入*1%（盈利率）-保费收入*运营成本费用率（以投标人投标文件中承诺费率为准）。以上若为负数，则由商业保险公司承担，若为正数则应进行结余返还。
2、城乡居民大病保险
城乡居民大病保险协议期满清算一次，清算范围为协议期内所有应理赔案卷。中标保险公司应在清算前应赔尽赔。具体清算公式为：盈余清算=保费收入-理赔支出-保费收入*1%（盈利率）-保费收入*运营成本费用率（以投标人投标文件中承诺费率为准）。以上若为负数，则按规定由统筹基金和中标的商业保险公司进行超支承担，若为正数则应进行结余返还。
★3、运营成本费用率高于6%的，投标无效。
（六）理赔时限
按照国家、省有关要求，实现城镇职工、城乡居民医保、大额保险、大病保险、公务员补助资金、医疗救助三重制度保障的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
1、出院即时结算。大额保险、大病保险理赔金由定点医疗机构垫付。定点医疗机构按月向商业保险提供患者相关材料，商业保险公司审核完毕后进行赔付。每月25日前中标商业保险公司完成上月大额保险、大病保险理赔工作。
2、异地平台结算。异地直接结算平台涉及大额保险、大病保险理赔金由医保基金垫付，待省平台完成清算后，中标商业公司20个工作日将理赔金额划拨至医保经办机构（采购人）账户。
3、零星报销结算。对于不能实现异地平台直接结算的医疗费用，中标商业保险公司按医保经办机构（采购人）出具的结算单及时完成大额保险、大病保险理赔工作，医保经办机构（采购人）为参保人拨付居民、城镇职工医保统筹基金支付费用，原则上上述费用应在同一时点拨付给参保人。
4、门诊特慢病。大病保险、大额保险理赔金由定点医疗机构垫付。定点医疗机构每季度首月10日前向商业保险提供上季度相关材料，商业保险公司审核完毕后于当月25日前完成上季度大额保险、大病保险理赔工作。
由商业保险公司自行收取的患者报销材料，应自收取之日起30个工作日完成理赔。
如医保经办机构（采购人）确定其他结算方式，需在服务协议中载明。
（七）政策变更
在协议期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，特殊情况可签署补充协议明确。
（八）价格因素
1、城乡居民大病保险
（1）运营成本费用率6%。
（2）运营直接盈利率1%。若当年大病保险直接盈利率大于1%，则高出部分列入结余返还基金。具体计算方法：直接盈利率=[实际保费收入*(1-运营成本费用率（以投标人投标文件中承诺费率为准）)–实际理赔金额+其他（不合理理赔金额等）]/实际保费收入。
（3）政策性亏损城乡居民医保基金分摊60%，承保的商业保险公司分摊40%。
2、城镇职工大额医疗费用补助保险
（1）运营成本费用率6%。
（2）运营直接盈利率1%。若当年镇职工大额医疗费用补助保险直接盈利率大于1%，则高出部分列入结余返还基金。具体计算方法：直接盈利率=[实际保费收入*(1-运营成本费用率（以投标人投标文件中承诺费率为准）)–实际理赔金额+其他（不合理理赔金额等）]/实际保费收入。
（3）政策性亏损由承保的商业保险公司承担。
★3、运营成本费用率高于6%的，投标无效。
（九）其他相关要求
1、总体服务内容
（1）受采购人或采购人委托的机构要求，对其承办的大额保险业务进行跟踪查询、询问、监督、评估；
（2）收到定点医疗机构结算费用支付报表后及时完成理赔、垫付应由大额保险资金结算费用、赔付时限等情况；
（3）建立控费方案以控制大额医疗费用的不合理增长和经办服务的成本，措施应包含建立对医疗机构巡查管理机制、医疗费用稽核机制、委托经办服务的成本控制机制；
（4）设置职健康业务管理部门。
2、政策宣传
（1）对参保对象进行政策及经办宣传服务，要通过各种渠道，采取多种方式，使参保对象和医疗机构能及时了解保障范围、理赔流程、就医管理等业务政策；
（2）对参保对象进行满意度调查，收集参保对象对医保政策满意度、经办服务满意度、医疗机构满意度，形成完善建议等；
（3）投标人设立服务热线电话，能够解答参保对象咨询大额、大病保险政策、理赔等相关事项；
（4）建立投诉处理及应急处置机制，受理参保对象投诉，应对处理紧急事件。
3、风险管控
（1）建立科学、详尽的防范突发的大额、大病医药费发生的处理机制，快速响应机制,确保患者得到及时、有效的理赔服务，具备应急反应能力；
（2）做出科学、合理的赔付能力说明，特别是如何保证资金尚未拨付到位前、保费超支后合理的赔付。
4、医疗服务监管
（1）配合医疗保障部门开展打击欺诈骗保行动和对本地定点医疗机构开展实地检查方案，方案应包括数据、资金、人员、技术等方面的支持；
（2）协助医疗保障部门开展重点费用异地数据核查、异地安置人员身份核实及外伤核查等工作，明确相关工作实施细则及责任承诺；
（3）协助医疗保障部门对重点费用开展本地数据核查及外伤核查工作；
（4）配合医疗保障部门做好基本医疗保险及大额、大病保险相关待遇政策落实；
（5）为医保部门提供支付方式改革、智能审核等医保相关工作提供服务。
5、平台建设要求参与响应的商业保险公司对医保信息网络建设情况有深入地了解，并实现自有业务经办平台与医保业务系统的数据对接，实现各项满足经营大额保险、大病保险保险业务信息和数据的交换共享，配合医保经办机构（采购人）实现即时结算服务。承保的商业保险公司承担自有业务经办平台与医保业务系统对接所产生的接口、软件开发、设备购置等费用。
6、网络安全要求中标的商业保险公司业务网与互联网物理隔离，并做好网络安全防护工作，如因承保的商业保险公司原因造成医保信息泄露、信息系统受到攻击等安全问题，责任全部由中标的商业保险公司承担。中标的商业保险公司承担与医保信息系统网络连接线路租用费。
7、保险期内，中标的商业保险公司不得以保险费超支等原因拖延理赔或不按规定时限拨付理赔金。
8、医保经办机构（采购人）代表被保险人与承保公司签定保险服务协议。
9、保险期限内，除因政府有关政策发生重大变化等不可抗拒的原因致使保险合同（协议）双方或其中一方无法继续履行协议，双方不得单方自行解除保险合同（协议）。一方因严重违反合同，而另一方提出解除保险合同（协议）的，应按规定办理。
10、双方就保险合同（协议）的保险事宜发生争议时，由双方协商解决，协商不成的，可依据《中华人民共和国民法典》第三编合同的相关规定执行。
11、各承保商业保险公司缴纳履约保证金为人民币200万元，合同终止后经考核无违约的，医保部门于清算后无息返还履约保证金，根据服务协议年度考核结果每扣1分，扣减履约保证金0.5万元。
12、因不可抗力原因导致本项目政府采购合同无法继续实施的情况，双方可依据《中华人民共和国民法典》第三编合同、第八章违约责任、第五百九十条执行。
13、中标的商业保险公司承担的义务
（1）在市、县医疗保障事务服务中心，派驻具有保险、医药、IT等专业的人员,主要负责完成医保日常及专项审核工作。同时提供支付方式改革、智能审核等医保相关工作需求，人员数量由市医疗保障事务服务中心根据业务需要确定。
（2）中标商业保险公司应为市本级、阜蒙县、彰武县各经办机构提供一台七座以上车辆、司机及其费用，参与对定点医药机构的日常巡查和监管等工作。
（3）负责对第三方责任认定及零星报销异地协查等工作。
（4）负责提供在市、县医疗保障事务服务中心，派驻具有保险、医药、IT、司机等专业的人员工资、福利、工装、车辆、设备购置、办公用品等费用。
（5）配合医保行政部门做好日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉互检、医保行风评价等工作，并提供必要技术服务支撑。
14、中标的商业保险公司应符合《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）文件要求；具有中国银保监机构确定的经营资质且经营业务范围包括健康保险业务的要求，同时，还应严格执行文件中投标管理、业务管理规范、财务管理、清算管理、风险调节、市场退出管理、监督管理等有关规定开展大额保险、大病保险保险工作。
15、医保经办机构（采购人）与中标的商业保险公司签订服务协议，在协议中应具体载明以下内容：
（1）考核中标的商业保险公司内容。
（2）中标的商业保险公司在办理大额保险、大病保险保险业务时出现异常情况，要及时通报医保局及医保经办机构（采购人）。建立定期沟通协调机制，通报各自在大额保险、大病保险保险运行过程中发现的问题并协商制定解决方案。
16、承保期内，每一年度保险期间结束后，中标的商业保险公司应根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据合同与医保部门协商调整下一保险年度期间的保险责任、保险费率等，并对保险期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节。清算后，经双方确认存在超额结余的，应根据合同约定按照规范的财务处理方式将需要返还的超额结余资金返还基本医保基金账户。确认存在政策性亏损的，按照合同约定分摊比例给予中标的商业保险公司政策性补贴。
17、考核机制。
中标的商业保险公司要在做好大额保险、大病保险保险相关工作基础上，配合医保部门完成居民、职工医保参保缴费、医疗保障政策宣传、医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴等工作（相应费用列入运营成本），建立医疗费用智能审核系统，并针对上述各项工作作出具体承诺。中标的商业保险公司发生下列情形之一的，医保经办机构（采购人）可扣减相对应考核分值。
考核内容及评分标准（月度基准分20分），月度考核侧重于服务过程、资金管理、合规操作及日常配合度。具体评分标准如下：
1、工作配合度：未配合甲方完成职工医保参保缴费、医疗救助、政策宣传、乡村振兴衔接等指令性工作。每次扣1分，以甲方书面通知或工作要求为依据。
2、异地平台赔付：未按约定及时足额赔付异地就医平台费用。每次扣1分，以系统数据或医疗机构反馈为准。
3、理赔支付与服务质量：（1）未按时足额向医疗机构或参保人支付大额保险理赔款；（2）因乙方原因导致不符合条件人员享受待遇；（3）因故意推诿被保险人被查证属实的有效投诉。每例扣1分，同一事件涉及多项的，按最高项扣分，不重复扣分。
4、信息安全管理：将甲方提供的参保人信息及相关资料用于其他用途或向第三方泄露。每例扣2分，造成损失的，依法依规追究责任。
5、行政处罚与合规经营：在考核月度内受到政府有关部门行政处罚。每例扣3分，以行政处罚决定书为准。
6、资金账户管理：违反资金管理规定，未设立专项账户或未独立核算。首次发现限期整改，逾期未改或再次出现则扣5分。
7、资金划拨：未按规定时间划拨理赔资金。每次扣3分，因不可抗力或系统原因提前报备并经甲方同意的除外。
8、政策执行：未按国家、省、市医保政策调整，及时更新赔付标准或业务规则，扣1分，以政策文件生效时间为准，甲方检查发现或投诉核实。
9、协议义务履行：未履行服务协议第十八条规定的其他义务（如报表报送、数据对接、人员培训等）。每次扣1分。
10、弄虚作假骗取或违规使用资金：弄虚作假骗取或违规使用大额保险资金的，扣10分。
11、转包与单方解约：违约单方面解除合同或将本合同业务转包给第三方的，扣10分。
12、乙方按国家、省、市相关政策给予赔付，发生变化时依据国家、省、市有关医疗保险相关政策调整的标准和范围为准，甲方有权对乙方执行情况进行监督检查，如乙方未及时调整，扣1分。
13、其他违约行为：违反采购需求或协议其他约定，情节较轻的。酌情扣0.5-2分，由甲方根据情节严重程度判定。
18、退出机制
保险期内，中标的商业保险公司经营资质被保险监管部门取消或因违反规定被取消大额保险、大病保险保险承办权资格。
年度内累计扣分达到10分或承保期内累计扣分达到30分的，取消大额保险、大病保险保险业务承办权，退还当年已划付的大额保险、大病保险收入。
在医保部门因中标的商业保险公司违约而按政府采购合同约定采取的任何补救措施不起作用的情况下，医保部门可在下列情况下向中标的商业保险公司发出书面通知，提出终止部分或全部政府采购合同。
（1）如果中标的商业保险公司未能在政府采购合同规定的限期或医保部门同意延长的限期内提供部分或全部服务。
（2）如果中标的商业保险公司未能履行政府采购合同规定的其它任何义务。
（3）如果医保部门根据上述规定，终止全部或部分政府采购合同，医保部门可以依其认为适当的条件和方法购买与未履行服务类似的服务，中标的商业保险公司应对购买类似服务所超出的那部分费用负责。中标的商业保险公司应继续履行政府采购合同中未终止的部分。在甲方未与其他保险机构签订合同之前，乙方继续履行赔付责任。甲方与其他保险机构签订合同后，若被保险人入院时间在合同签订前，则由乙方继续履行赔付责任。
19、其它需求按基本医疗保险现行政策规定执行。
